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Artérite des membres inférieurs : Les traitements

Les traitements se distinguent en :

  • Dilatations et recanalisations per-cutanées avec ou sans endoprothèse (stent).
  • Désobstructions percutanées (thrombosapiration) et fibrinolyses.
  • Désobstructions chirurgicales (fogarty) et endatériectomies avec ou sans patch.
  • Pontages veineux ou avec prothèses.

Toutes ces techniques sont réalisées par le chirurgien vasculaire qui peut les utiliser seules ou en association :

  • Les dilatations permettent de traiter des lésions localisées : sténoses ou thromboses courtes.
  • Les endartériectomies s’adressent aux lésions des bifurcations (carotides et trépied fémoral).
  • Les pontages restent indiqués dans le traitement des lésions complexes et étendues.
  • Un pontage peut être plus limité grâce à l’association dans le même temps d’une angioplastie de l’artère au dessus ou au dessous du pontage.
LE TRAITEMENT MEDICAL :

Le traitement médical est toujours indiqué à tous les stades de la maladie.

Le traitement antiagrégant plaquettaire est à base d'aspirine à la dose de 75 à 300 mg/jour.

En cas de contre-indication digestive ou allergique à l'aspirine, le clopidogrel (Plavix ®) à la dose de 1 comprimé/jour est une alternative. Le traitement vasodilatateur pour améliorer la perfusion distale par inhibiteur calciques, ou par Pentoxifylline (Torental ®).

CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE :

La rééducation à la marche. Pour aider au développement des collatérales : marche quotidienne jusqu'à la douleur musculaire. Arrêt jusqu'à la disparition des douleurs et reprise de la marche.

En cas d'accident aigue : traitement anticoagulant par Héparine et vasodilatateurs par voie intraveineuse, antalgique.

Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire

 
  • Arrêt impératif du tabac.
  • Traitement de l'hypertension artérielle.
  • Traitement du diabète.
  • Traitement de l'hypercholestérolémie ou des triglycérides.
TRAITEMENTS ENDOLUMINAUX

Angioplastie endoluminale par ballonnet avec ou sans stent :




Au travers d'une ponction d'une artère superficielle (artère fémorale) on positionne une sonde dans l'artère et on gonfle un ballonnet au niveau de la sténose ou de l'occlusion qui refoule la plaque d'athérome est augmente le calibre de la lumière artérielle autorisant à nouveau le passage du sang avec un débit normal. Lorsque le résultat n'est pas complet une endoprothèse métallique (stent) est larguée pour maintenir l'artère ouverte.

 

Fibrinolyse :

 

L'injection dans l'artère de produits qui dissolvent les caillots sanguins.

Thromboaspiration :

 

Les caillots récents sont aspirés au travers de cathéter spéciaux dont l'extrémité est amenée au contact du caillot.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Thromboendartériectomies :

L'artère est ouverte et la zone malade de l'artère est enlevée. L'artère est refermée avec un morceau de prothèse (patch) pour élargir l'artère. Cette intervention est actuellement principalement réalisée pour des lésions siégeant au niveau de l’aine ( endartériectomie ilio-fémorale).

 
Pontages :

Les différents types de pontages

  • Les pontages aorto-iliaques (entre l'aorte et l'artère iliaque) et aorto-fémoraux (entre l'aorte et l'artère fémorale) :
  • Les pontages fémoro-poplités (entre l'artère fémorale et la poplité) sus- ou sous articulaire (au dessus ou au dessous du genou).
  • Pontages fémoro-fémoral (croisés) entre les deux fémorales poins lourds qu'un pontage aorto ou ilio-fémoral.
  • Pontages distaux sur les artères de jambes.
 

On ne touche pas l'artère malade le pontage consiste en une greffe avec un tube synthétique (dacron ou PTFE) qui dérive le sang au delà de la zone malade. Un pontage est défini par l'artère d'origine (artère donneuse) où le pontage commence, le trajet du pontage (anatomique ou extra-anatomique) et l'artère où le pontage arrive (artère receveuse).

Les pontages aorto-iliaques (entre l'aorte et l'artère iliaque) et aorto-fémoraux (entre l'aorte et l'artère fémorale) :

  • Les pontages fémoro-poplités (entre l'artère fémorale et la poplité) sus- ou sous articulaire (au dessus ou au dessous du genou).
  • Pontages fémoro-fémoral (croisés) entre les deux fémorales poins lourds qu'un pontage aorto ou ilio-fémoral.
  • Pontages distaux sur les artères de jambes.

La veine est préférée pour les artères de petit calibre on utilise la veine saphène dès que l'articulation du genou est franchie car sa perméabilité est meilleure qu'avec les prothèses car elle résiste mieux à la plicature.

 
 
 
 
Sympathectomie lombaire :

Le principe est de sectionner la chaîne sympathique qui siège le long de la colonne vertébrale et qui stimule la contraction involontaire de la paroi des vaisseaux de petit calibre. La section relâche les vaisseaux et par la dilation provoquée permet une augmentation de la perfusion distale dans le membre inférieur. Cette intervention reste utilisée quand aucune solution chirurgicale ou dilatation n'est possible. Le résultat est inconstant. La sympathectomie peut parfois être réalisée par injection sous contrôle scanner.

Amputations :

En dernier recours quand les possibilités de revascularisation sont épuisées ou lorsque le patient est vu au stade de l'ischémie dépassée l'amputation d'une partie du membre.



  • Au niveau des orteils ou au milieu du pied (trans-métatarsienne) la marche est possible avec une chaussure normale un fois la cicatrisation terminée.
  • Au niveau de la jambe (trans-tibiale) il faut une rééducation et un appareillage qui autorise la marche avec conservation de la mobilité du genou. Durant la rééducation le genou doit être maintenu en extension (tendu) pour éviter une rétraction qui empêche l'appareillage.
  • Au niveau de la cuisse la rééducation est plus difficile avec un appareillage plus lourd. Dans tous les cas la cicatrisation est longue avec des pansements parfois quotidiens pendant de nombreuses semaines.